ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ, КОНСУЛЬТАЦИЙ СПЕЦИАЛИСТОВ

Указываются результаты всех обязательных и дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов–консультантов, позволяющие подтвердить диагноз. (см. Приложения № 2, 3, 4).

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Структура оформления окончательного клинического диагноза:

I. Обоснование основного (профессионального) заболевания

В этом пункте указывается:

1). Характер профессиональной деятельности (профессия; вредный производственный фактор, вызвавший заболевание, его характеристика, соотношение с ПДК или ПДУ; другие факторы, усиливающие действие основной вредности; длительности контакта с вредным фактором в течение рабочей смены и профессиональной трудовой деятельности);

3). Особенности анамнеза заболевания (связь симптомов заболевания с воздействием производственных вредностей), данных профмедосмотров, объективного осмотра пациента;

4). Результаты лабораторно-инструментальных исследований, подтверждающие диагноз.

5). Основные клинические симптомы и синдромы заболевания.

6). Дифференциальный диагноз.

II. Обоснование осложнений основного (профессионального) заболевания.

II. Обоснование сопутствующих (непрофессиональных) заболеваний с учетом жалоб, анамнеза, данных осмотра и обследования больного.

III. Формулировка окончательного клинического диагноза(топический диагноз):

1). Основное заболевание.

2). Осложнения основного заболевания.

3). Сопутствующие (непрофессиональные) заболевания.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА ПРОФПАТОЛОГИИ

Режим, диета, медикаментозные средства (указать наименование препаратов по-латински, официнальную дозу лекарственного средства, кратность, способ и продолжительность введения), физиопроцедуры, ЛФК. Лечение назначать с учетом сопутствующей патологии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ (ЭКСПЕРТНОЕ)

О причине заболевания и трудоспособности больного

Заключение выдается ВК Центра профпатологии, в котором указывается:

1). Топический диагноз заболевания, с указанием стадии заболевания и степени выраженности нарушения функций, этиологии заболевания.

2). Связь заболеваний с воздействием неблагоприятных факторов производства: «основное заболевание профессиональное или общее, сопутствующие заболевания общие»



3). Трудовой прогноз и его обоснование:

– «трудоспособен в своей профессии»

– «ограниченно трудоспособен» (указать условия ограничения, например, противопоказан труд в условиях воздействия вибрации, охлаждающего микроклимата, запыленности, загазованности, воздействия сенсибилизирующих и аллергизирующих факторов, значительной физической нагрузки, в условиях стато-динамических нагрузок, в вынужденной позе и др.)»

– «стойкая, частичная утрата трудоспособности»

– «нетрудоспособен»

4). Рекомендации по трудоустройству

5). Мероприятия медицинской и социальной реабилитации

6). Срок повторного обследования в центре профпатологии

ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ

Дневники отражают результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом (куратором). Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарственных средств.

В дневнике следует отразить врачебную интерпритацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностических признаков, существенно меняющих представление врача о клиническом диагнозе оформляется этапный эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения больного.

Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболевания, в том числе динамика результатов лабораторного и инструментального исследования больного с указанием ведущих лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и прочих параметров, выявленных у больного за прошедший период, которые позволяют изменить мнение о характере заболевания.



Описываются все имевшие место побочные эффекты, применявшиеся на данном этапе терапии. Оценивается адекватность назначенной терапии и ее эффективность. Описывается дальнейший план лечения и обследования больного.

В случае ухудшения состояния больного приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, неэффективности или неадекватности назначенной терапии и т.д.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, намечается план дальнейшего обследования и лечения.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Представляет собой краткое описание всей истории болезни, оформляется по форме, указанной в приложении № 1и включает в себя все последующие разделы:

1. Фамилия, имя, отчество больного, возраст, адрес проживания, место работы; дата (при необходимости - время) поступления и выписки (или смерти).

2. Основные жалобы при поступлении (кратко).

3. Профмаршрут и санитарные условия труда больного (кратко).

4. Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

5. Основные патологические данные по органам, выявленные при поступлении.

6. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти); клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты клинического исследования, биохимия крови, данные других методов исследования, а также заключения специалистов–консультантов.

7. Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировки и длительность приема), физические методы лечения и т.д.

8. Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке (улучшение, ухудшение, без динамики – в чем оно выражается).

9. На основании жалоб, анамнеза болезни и жизни, результатов обследования и осмотра больного в динамике, с учетом заключений специалистов, сведений о профмаршруте и условий труда больного, по заключению ВК ТОЦПП, указывается заключительный клинический диагноз.

Указывается экспертное заключение: основное заболевание «профессиональное» или «общее».

9. Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (названия препарата по-русски, доза и способ приема, длительность лечения) или других методов лечения. Санаторно-курортное лечение.

10. Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, направляется на МСЭК.


П Р И Л О Ж Е Н И Я

Приложение № 1


5653280887683995.html
5653338245094527.html
    PR.RU™